R.I.F.: Especificar Nuevo Pago    
     
Renta o Ingreso bruto (ventas) anualizado, últimos 12 meses (Bs. F.):      
     
Impuesto Sobre La Renta(o Ingreso):      
     
Monto a Pagar de I.S.L.R. (Bs. F.):      
     
Tarjeta de Débito N°:      
     
Clave Tarjeta de Débito (P.I.N.):